당뇨합병증 /당뇨망막병증/진단,분류

진단과 분류

당뇨망막병증의 진단은 특징적인 안저소견의 관찰에 의해 이루어집니다. 이러한 진단은 단지 존재의 유무나 심한정도의 상태평가 의미 보다는 치료시기, 방법 결정 및 시력예후와 관련된 의미를 내포합니다.

1. 진단

1) 안저소견

모든 환자에서 산동 검사가 원칙이며 렌즈를 이용한 세극등 현미경 안저검사 또는 도상검안경검사를 시행합니다. 렌즈를 이용한 세극등 현미경 안저검사는 고배율의 입체시가 가능하여 후극부의 이상, 즉 유두혈관신생이나 황반, 망막내 미세혈관이상 등을 관찰하는데 적합하고 도상검안경검사는 넓은 시야를 얻을 수 있으므로 전반적인 출혈이나 삼출물의 정도를 파악할 수 있고 주변부 이상검사가 용이합니다. 이 두 가지 검사는 서로 보완적이므로 두 가지 모두를 이용하여 반복적이고 세밀한 검사가 필요합니다.

2) 형광안저혈관조영

당뇨망막병증의 직접적 원인이 되는 혈관에서의 누출과 혈관폐쇄를 확인 할 수 있습니다. 안저검사를 시행한 뒤 보완적으로 이 검사를 시행하여 당뇨망막병증 정도를 파악 하여야 하며 안저검사없이 단독으로 이 검사를 시행하는 것은 바람직한 방법이 아닙니다. 안저소견은 별다른 이상이 없으나 형광안저혈관촬영에서 심한 혈관 비관류를 나타내는 경우도 있으므로 안저검사 소견이 의심스러운 경우 당뇨망막병증의 진단에 도움이 될 수 있습니다. 사진 촬영시 후극부만 촬영해서는 안되며 주변부를 360˚ 전체적으로 돌아가며 촬영하여 안저의 전반적인 이상 상태를 파악하는 것이 필요합니다.

3) 초음파검사

매체 혼탁에 의해 안저를 관찰할 수 없을 때 초음파검사를 이용합니다.
당뇨망막병증에서는 주로 유리체 출혈, 뒤유리체면과 증식막의 상태, 견인망막박리 등의 형태진단을 위해 초음파를 이용하게 됩니다.

4) 빛간섭단층촬영

황반부종의 정량적 측정이 객관적으로 가능하고 치료전후의 효과 판단에 많은 도움을 줍니다. 그 외에도 망막과 뒤유리체막의 상태를 관찰할 수 있어 황반주름, 견인 등의 유무를 진단할 수 있습니다.

5) 망막전위도 검사

가장 임상적 의의가 있는 소견으로는 합한 진동소파전위진폭(Summed oscillatory potential amplitude)의 감소입니다. 진동소파전위는 강한 빛 자극시 b파에 중첩되어 나타나는 일련의 파형으로 망막내층의 기능을 나타낸다고 할 수 있습니다. 진동소파전위 진폭의 감소는 임상적인 망막병증이 없을 때도 나타날 수 있으며 형광안저촬영소견 중 비관류나 누출, 망막병증의 심한정도에 비례하여 감소됩니다. 비증식당뇨망막병증에서 진동소파전위가 정상일 때는 15년경과 후 증식당뇨망막병증으로 이행이 20%인데 반해, 감소가 있을 경우 무려 62%로 높아져 예후를 예측하는 의의를 가집니다.
그 외 소견 중에는 망막병증이 진행됨에 따라 b파 진폭의 감소가 나타나고 더욱 심하게 진행하면 a파의 진폭도 감소합니다. 또, 30Hz 섬광자극(flickering light)에 대한 정점잠시(implicit time of response)가 당뇨망막병증의 정도에 따라 지연되는 소견을 나타냅니다.

6) 그 외 검사

당뇨망막병증 환자에 있어 후천성 청황색각이상이나 대비감도의 이상을 보여 색각검사, 대비감도검사 등을 시행해 볼 수 있습니다. 그리고, 암순응 검사에서 최종간체역치(final rod threshold)가 증가하여 범망막광응고 후에 암순응장애는 더 심해집니다.

2. 분류

당뇨망막병증 치료 연구에서 범망막광응고의 시작 시기, 황반부종에 대한 광응고치료, 아스피린 내복의 유효성 등의 치료효과의 판정을 위해 당뇨망막병증의 심한 정도 분류 및 판정방법을 만들었는데 이것이 현재 많은 임상연구의 분류법으로 이용되고 있습니다. 통계적으로 각 소견의 단계에 따르는 예후적인 중요성을 알게 되어 이를 적절이 배치하는 13단계 당뇨망막병증의 최종분류를 얻게 되었으나 이를 임상에 바로 적용하기에는 어려운 점이 있어 10단계의 임상적용을 위한 수정형을 사용합니다. 그러나 황반부종은 어떤 단계에서도 발생할 수 있으므로 이 분류에서는 포함시키지 않았습니다.
유의한 황반부종(CSME)은 임상적으로 시력예후 측면에서 분류되었는데, 정의는 다음과 같고 3가지 항목 중 1개를 만족하면 됩니다.

• 두꺼워진 망막이 황반 중심에서 반지름 500μm원 안에 있거나 걸쳐 있을 때.
• 경성삼출물이 반지름 500μm원 안에 있거나 걸쳐 있으면서 그 외 인접한 망막이 두꺼워져 있을 때.
• 1유두넓이 이상 크기의 두꺼워진 망막이 있으면서 그 일부가 황반 중심에서 반지름 1유두지름(1500μm)의 원안에 걸쳐 있을 때.