치료
최근에 실시된 연구들의 결과를 보면 당뇨병에 의한 미세 혈관 손상은 고혈당의 정도 그리고 당뇨병을 앓은 기간과 직접적인 관련성이 있습니다. 따라서 최근의 당뇨병의 치료 지침은 엄격한 혈당 조절을 이루어 합병증의 발생과 진행을 억제하는 것이라 할 수 있습니다. 이러한 치료목표의 달성은 당뇨병이 실명, 투석, 하지 절단의 가장 많은 원인이라는 사실을 생각할 때 매우 중요합니다. 이를 위하여 당뇨병의 조기 진단은 물론 자가 관리법, 방법, 환자의 관리 감독, 그리고 다양한 치료 방침 등을 개발하여 대부분의 환자에게서 이러한 치료목표를 달성할 수 있도록 해야 합니다.1. 혈당 조절 평가 방법 및 목표
자가혈당측정은 엄격한 혈당 관리를 위해 매우 중요합니다. 따라서 자가혈당측정은 당뇨병의 치료와 관리를 위한 포괄적 전략 중 매우 중요한 한 항목으로 인식되어야 합니다. 인슐린을 사용하고 있는 환자들은 하루에 3-4차례 자가 혈당 측정을 하는 것이 원칙이지만 경구혈당강하제를 사용하고 있는 제2형 당뇨병 환자들의 경우 가장 적절한 혈당 측정 횟수는 아직 밝혀지지 않고 있습니다. 식후 혈당이 높은 환자들의 경우도 식후에 자가 혈당 측정은 목표 혈당을 유지하는 유용한 방법으로 사용될 수 있습니다. 그러나 자가 혈당 측정의 정확도를 높이기 위해서 의료진이 환자 교육과 감독을 정기적으로 하여야 합니다.당화혈색소 검사는 최근 2-3달에 걸친 혈당의 대략적 평균 수치를 알 수 있게 해 줍니다. 즉 치료 방법의 효과를 쉽게 알 수 있습니다. 따라서 당화혈색소 검사는 목표 혈당을 유지하는 환자에서는 일년에 최소한 2번 이상 측정하며 목표 혈당에 미치지 못하거나 최근 치료에 변화가 있는 경우에는 2~3개월마다 측정해야 합니다. 혈당 조절의 여부는 자가 혈당 측정과 당화혈색소 검사를 함께 함으로써 보다 잘 판단할 수 있습니다.
최근에 실시된 대규모 연구들에 의하면 당화혈색소 수치를 평균 7% 이하로 유지하면 미세혈관 합병증이 의미있게 감소하고 당화혈색소가 6% 이하에서도 수치에 비례하여 합병증발생이 줄어드는 것으로 알려져 있습니다. 그러나 엄격한 혈당 관리는 심한 저혈당의 발생 위험을 증가시키므로 주의를 요합니다.
그러나 환자마다 저혈당의 발생이나 체중 증가, 혹은 기타 합병증 등에서 개인차가 있으므로 개인별 혈당 조절 목표를 세우는 것이 바람직합니다. 공복 혈당은 목표 범위 내에 있지만 당화혈색소가 높은 경우는 식후 혈당 수치를 측정하여 최대치가 180 mg/dL 이하로 유지하도록 하면 당화혈색소가 낮아집니다.
2. 식사요법
식사 요법의 일차적인 목표는 혈당과 지질 농도, 혈압을 목표수준으로 유지하는 것입니다. 그러나 식사요법은 당뇨병 치료에 기본이 됨에도 불구하고 실행하기가 쉽지 않은데 그 이유는 식사요법이 복잡하여 일상생활에서 엄격히 시행하기가 어렵고 의사나 환자가 식사요법에 대한 이해가 부족하기 때문입니다. 이러한 이유로 잘 교육받은 전담 영양사가 환자 교육과 관리에 필요합니다.과체중 또는 비만 환자에서는 체중 감량을 위해 단기간의 저 칼로리 식사가 효과적일 수 있으며 비타민과 미네랄 등의 필수 영양소의 적절한 섭취, 그리고 포화 지방산 섭취의 제한, 그리고 신체 활동을 늘리도록 권고합니다.
당뇨병에서의 칼로리 권고량은 연구자마다 다양하게 보고하지만 남자에서 36 kcal/kg, 그리고 여자에서 34 kcal/kg가 추천됩니다. 최근에는 개인별 환자의 상태나 개인적 목표에 따라 차별화된 식이 지침이 권장됩니다. 예를 들어 체중 감량이 필요한 환자는 단백질 제한, 공복 및 식후 혈당의 증가 형태에 따라 당지수를 고려한 탄수화물 제공 시간 및 종류 제한, 그리고 섬유질, 과일, 채소, 저지방 유제품 등을 개인의 영양소 균형에 따라 적절히 섭취하도록 교육하여야 합니다.
단백질 섭취 요구량은 일반인들과 차이가 없으며 전체 칼로리 섭취량에 약 10-20%가 되도록 합니다. 합병증으로 신장질환이 발생하면 하루 0.8 g/kg로 제한하고 사구체 여과율이 감소하기 시작하면 하루 0.6 g/kg으로 줄이는 것이 좋습니다. 지방산의 섭취 비율은 총 칼로리의 약 25-30%가 되게 하고 포화방산을 10% 이내로 줄이는 것이 좋습니다.
콜레스테롤의 섭취는 총 칼로리 양의 약 10%를 넘지 않도록 합니다. 과일에 많이 들어 있는 과당은 혈당을 적게 올리는 효과는 있지만 너무 많이 먹으면 콜레스테롤의 일종인 중성지방의 수치를 높일 수 있기 때문에 적당량만 먹어야 합니다.
섬유소는 하루 20-35 그램을 섭취하는 것이 좋으며 수용성 섬유소는 당의 흡수를 억제 시켜 주므로 혈당 조절에 도움이 되고 혈중 지질 농도도 개선시키는 효과가 있습니다.
알코올 섭취는 남자의 경우 하루에 2잔(알콜 약 10-15그램)이 추천되고 있습니다. 알코올은 포도당신합성을 억제합니다. 따라서 인슐린이나 경구용 혈당 강하제를 복용하고 있는 환자가 음식 없이 알코올만 섭취하면 저혈당이 초래될 수 있습니다.
3. 운동요법
운동은 인슐린 감수성을 증가시켜 혈당을 낮추어 주고 제2형 당뇨병 위험 집단에서 당뇨병의 발생을 낮추어 줄 뿐만 아니라 심혈관질환에 걸리는 비율을 감소시킵니다. 운동의 효과는 1-3일간 지속되므로 최소한 2-3일마다 하는 것이 좋은데 1일에 30-40분간, 1주일에 3-5회 혹은 주 150분이 되도록 합니다. 한 연구에 의하면 운동을 규칙적으로 했을때 체중감소 없이도 당화혈색소가 약 0.66% 감소하였습니다.규칙적인 운동은 제1형 당뇨병에서도 필요하고 이로운 점이 많지만 간혹 호르몬에 의한 조절 기전이 소실되면 문제를 야기하기도 합니다. 즉 평소 인슐린 치료를 잘 받지 않아 인슐린 농도가 매우 낮은 상태에서 운동을 하면 혈당이 급격히 높아져 케토산증을 유발할 수 있고, 반대로 체외 인슐린 공급이 과다한 상태에서 운동을 하면 운동에 의한 포도당 이동을 방해하므로 운동 도중 혹은 운동 후 몇 시간이 지난 후 저혈당이 발생할 수 도 있습니다. 또한 증식성 당뇨병성 망막질환이 있는 환자는 과도하게 힘을 쓰는 운동을 하면 출혈이나 망막박리가 일어날 수 있으므로 주의해야 합니다. 신장병증이 있는 경우 운동 능력이 떨어지는 경우가 많아서 지나치게 격렬한 운동은 피하는 것이 좋습니다. 그리고 당뇨병성 말초신경병증이 있는 환자들은 발에 대한 보호 능력이 떨어지므로 체중 부하 운동은 피하도록 해야 합니다. 자율 신경 병증이 있으면 안정 시 빈맥이 생기거나 기립성 저혈압이 발생되는데 이 경우 돌연사나 심근 경색증이 생길 수 있으므로 조깅과 등산과 같은 과격한 운동은 피하여야 합니다. 운동을 시작하기 전에 운동 부하 검사가 필요한 경우는 나이가 35세 이상일 때, 당뇨병의 병력이 10년 이상인 경우, 관상동맥질환의 위험요인을 갖고 있는 경우, 미세 혈관 질환이나 말초 혈관 질환이 있는 경우, 자율 신경 병증이 있는 경우입니다.
운동을 시작할 때는 환자의 기호에 맞는 운동을 선택하여 최대 심박수의 50-85% 정도로 30분간 일주일에 3일 이상을 하도록 권유합니다. 환자는 저혈당 증세에 대해 잘 알고 있어야 하며 저혈당을 대비하여 사탕, 초콜릿 등을 준비하는 것이 좋습니다. 운동 전 혈당이 100 mg/dL 이하로 너무 낮으면 탄수화물이 포함된 간식을 미리 먹고 하도록 합니다. 더운 여름에 운동을 할 때는 탈수에 빠지지 않도록 충분한 수분을 섭취하도록 합니다.
4. 경구혈당강하제
1) 약물의 선택
제2형 당뇨병의 경구 약물은 인슐린 분비 촉진제(설폰요소제, 비설폰요소제), 바이구아니드(메트폴민), 알파 글루코시다제 억제제, 티아졸리디네디온 등입니다.일반적으로 처음 진단받은 제2형 당뇨병환자의 치료에 있어서 가장 우선되어야 할 치료법은 생활습관 개선입니다. 그러나 생활습관 개선의 단독요법만으로 혈당이 정상화되는 경우가 드물고 유지하기 어려워 보통은 진단시점에서 메트폴민 치료를 동시에 시작하는 경우가 많습니다. 메트폴민은 특별한 금기가 없는 상태에서, 특히 비만한 환자의 경우 일차선택 약제입니다. 최대용량의 메트폴민으로 목표 당화혈색소에 도달하지 못한 경우 치료시작 2-3개월 안에 다른 약제를 추가해야 하는데, 최근의 권고안에서는 2차 약제로 인슐린 또는 설폰요소제를 추천하고 있습니다.
2) 인슐린 분비 촉진제
인슐린 분비 촉진제는 설폰요소제와 비설폰요소제로 나눌 수 있습니다. 설폰요소제는 제2형 당뇨병 치료에서 가장 널리 사용되는 약물로 인슐린 분비를 촉진함으로써 혈당을 낮추는 역할을 합니다. 각 설폰요소제 사이에 반감기, 하루 용량, 하루 투여회수, 배설부위에서 차이가 나기 때문에 환자의 특성을 고려하여 선택합니다.Glimepiride의 경우 저혈당의 빈도가 적고 하루 한번 쓸 수 있는 이점이 있습니다. 비설폰요소제인 nateglinide와 repaglinide는 식사와 함께 사용하며 설폰요소제와 효과가 비슷하지만 효과가 빠르고 저혈당의 빈도가 낮습니다.
설폰요소제를 사용할 때 가장 주의해야 하는 부작용은 저혈당입니다. 따라서 노인이나 신장 기능 이상이 있는 사람에게는 chlorpropamide 같은 반감기가 긴 약제를 피하는 것이 좋습니다.
3) 바이구아니드
바이구아니드 계열에 속하는 메트폴민은 인슐린감수성을 높여서 간에서 포도당신합성을 억제하여 당의 생성율을 낮추고 근육에서 당의 흡수 및 이용을 증가시킵니다. 메트폴민은 인슐린 분비를 촉진시키지 않으며 저혈당을 초래하지 않습니다. 오히려 혈당 강하 효과를 나타내려면 인슐린 분비가 필요합니다. 또한 메트폴민은 지방산의 산화를 억제하고 고중성지방혈증에서 중성지방의 수치를 감소시킵니다. 따라서 메트폴민은 비만이나 대사 증후군이 동반된 경우에 1차 선택 약으로 쓸 수 있습니다.가장 흔한 부작용은 설사와 같은 위장관 관련 증상입니다. 이때는 복용량을 감소시키면 대개 증상이 경감되지만 약 10%의 환자들은 부작용으로 인해 투약을 중단하게 됩니다. 메트폴민을 사용할 때 가장 주의해야할 사항은 유산혈증(lactic acidosis)입니다. 비록 발생률은 연중 0.03/1000명으로 미미하지만 치명률이 30%를 넘기 때문에 주의가 필요합니다. 대부분의 유산 혈증은 부적절한 복용에 의해 나타나며 통상적인 사용에서는 거의 나타나지 않습니다.
가장 중요한 금기증은 신장기능부전입니다. 메트폴민은 유산을 만드는데, 유산은 대부분 간에서 없어지므로 간질환, 알코올 중독증, 심장기능이상(심근경색, 심부전, 쇼크), 저산소증(폐질환)의 경우 사용을 피하여야 합니다.
4) 알파 글루코시다제 억제제
알파 글루코시다제 억제제는 소장에서 탄수화물 흡수를 지연시켜서 식후 고혈당을 감소시킵니다. 알파 글루코시다제 억제제의 복용은 식사와 함께 해야 하며 초기 용량은 저용량으로 시작하여 매주 증량합니다.알파 글루코시다제 억제제 사용 후 가장 흔하게 일어나는 부작용은 복통, 설사, 가스가 자주 나오는 것과 같은 위장관계 증상인데 용량에 비례하여 나타납니다. 통상적으로 사용하는 용량에서는 10% 정도에서 발생하지만 지속적으로 투여하면 소멸되는 경향이 있습니다. 고용량에서는 간혹 간기능 수치가 상승하는 경우가 있어 주의를 요합니다. 알파 글루코시다제 억제제는 대체로 저혈당을 일으키지 않으나 설폰요소제를 병합 투여하는 경우 저혈당 빈도가 증가하는 경향이 있습니다. 이때 쥬스나 사탕같이 흔히 쓰는 방법은 효과가 없기 때문에 포도당액을 먹도록 권고하는 것이 좋습니다.
5) 티아졸리디네디온
티아졸리디네디온은 체내 인슐린 감수성을 향상시킵니다. 또한, 근육이나 간세포에서의 지질대사, 당대사에 관여하게 됩니다.티아졸리디네디온을 복용하면 체중이 증가하지만 당대사가 개선되는 효과를 얻게 됩니다. 티아졸리디네디온은 단독 혹은 메트폴민이나 설폰요소제와 함께 사용될 수 있습니다. 티아졸리디네디온은 혈장량 증가와 수분 저류를 일으키고 부종이나 빈혈을 초래할 수 있습니다. 따라서 심부전에는 사용 금기이고 활동성 간질환에도 사용하면 안 됩니다. 그리고 티아졸리디네디온을 사용하는 경우 정기적으로 간기능 검사를 해야 합니다. 티아졸리디네디온은 효과가 늦게 나타나 최대 효과가 약물 복용 후 2-3달이 지나야 나타나므로 병용약제와 함께 사용할 때 이를 고려해야 합니다. 지질대사에 미치는 영향은 rosiglitazone의 경우 일시적으로 총 콜레스테롤을 상승시키지만 중성 지방을 감소시키며 체내 염증도 감소시키는 효과가 있습니다.
6) 경구혈당강하제의 병합요법
당화혈색소가 9% 이상인 환자들은 종종 두 가지 이상의 경구 혈당강하제를 사용하게 됩니다. 최근까지 인슐린 분비촉진제(설폰요소제, 비설폰요소제), 바이구아나이드, 치아졸리딘다이온, 알파 글루코시다제 억제제 등 4부류에 대한 병합요법의 연구결과들이 많이 발표되고 있습니다.5. 인슐린 요법
제2형 당뇨병에서 당화혈색소가 8.5% 보다 높거나 고혈당에 의한 증상이 있는 경우, 혹은 2가지 경구용 혈당 강하제를 병합해도 혈당 조절이 실패하면 인슐린을 병합할 것을 고려해야 합니다. 더욱이 제2형 당뇨병이 진행함에 따라 베타세포 기능부전이 발생되기 때문에 경구용 혈당 강하제만으로 당화혈색소의 목표 수치인 7%에 이르지 목하는 환자들이 많이 있습니다.경구혈당강하제를 사용 중인 환자들에게 인슐린을 조기에 병합했을 때 당뇨병 진단 후 첫 년 동안 당화혈색소를 7%까지 안전하게 유지할 수 있습니다.
6. 고혈압 치료
미국당뇨병학회의 보고에 의하면 당뇨병 환자들의 약 73%가 고혈압을 함께 갖고 있습니다. 그리고 처음 당뇨병으로 진단을 받을 때 환자의 50% 정도가 이미 고혈압을 앓고 있습니다. 당뇨병 환자에게서 고혈압은 신장 및 심혈관질환 합병증으로의 진행을 촉진시킵니다.최근의 임상 연구에 의하면 당뇨병 환자에게서 수축기혈압 130 mmHg 미만, 이완기혈압 80 mmHg 미만일 때 관상동맥 질환, 뇌졸중, 그리고 신장질환의 합병증 발생률을 유의하게 낮춥니다. 따라서 당뇨병환자의 목표 혈압은 130/80 mmHg 미만입니다. 또한 당뇨병환자에서 평균 혈압이 115/75 mmHg 시점부터 심혈관계 질환의 발생이 증가하며 수축기 혈압이 20 mmHg, 그리고 이완기 혈압이 10 mmHg 높아짐에 따라 심혈관계질환의 발생위험은 2배씩 증가합니다.
7. 고지혈증 치료
당뇨병에서 지질대사 이상을 나타내는데, 특징적으로 저밀도지단백 콜레스테롤은 일반 인구와 차이를 보이지 않지만 중성지방은 상승, 고밀도지단백 콜레스테롤은 저하되는 소견을 보입니다. 당뇨병 환자의 30-40%에서 중성지방이 200 mg/dL 이상이고 10%에서는 400 mg/dL 이상입니다.당뇨병 환자에서 목표 지질 수치는 저밀도지단백 콜레스테롤 100 mg/dL, 중성지방 150 mg/dL 미만, 그리고 고밀도지단백 콜레스테롤의 경우 남자에서 40 mg/dL 이상, 여자에서 50 mg/dL 이상입니다. 단, 심혈관질환을 갖고 있거나 고위험 환자의 저밀도지단백 콜레스테롤의 목표수치는 70 mg/dL 미만입니다.
따라서 40세 이상의 제2형 당뇨병환자에게서는 스타틴을 사용하여 저밀도지단백 콜레스테롤 수치를 기저치의 30-40%까지 감소시키거나 혹은 저밀도지단백 콜레스테롤을 100 mg/dL까지 낮추도록 해야 합니다. 40세 이하이면서 심혈관계 위험요인을 갖고 있으며 식생활 개선으로 저밀도지단백 콜레스테롤를 100 mg/dL까지 낮추지 못하는 환자들도 약물 요법을 고려해야 합니다.
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